Hérnia de disco e os casos de regressão espontânea

O diagnóstico de hérnia de disco, verificado através de exames de imagem, costuma assustar as pessoas. Apesar de a cirurgia ser importante em casos específicos, ela não é regra: 60 a 90% das hérnias discais podem ser tratadas conservadoramente (sem intervenção cirúrgica) com sucesso (1,2). Vale ressaltar que muitas vezes os resultados do tratamento conservador são satisfatórios mesmo em pacientes com discos extrusos ou déficits neurológicos (3,4). Estudos da década de 80 já apresentavam séries de casos em que havia regressão espontânea de hérnias de disco (5,6).

Numa revisão (7) da literatura científica sobre o tema publicada em 2015 na revista Clinical Rehabilitation, um grupo de pesquisadores taiwanês identificou 361 casos de hérnias de disco lombares. Esses estavam divididos em 60 discos abaulados, 93 protrusões, 154 extrusões e 54 discos sequestrados. O sistema de classificação utilizado pelo estudo foi o da força-tarefa composta pelas Sociedades Norte-americanas da Coluna, de Radiologia da Coluna e de Neurorradiologia (8), e as frequências de redução de tamanho desses discos após a regressão espontânea foram as seguintes:

– 96% (52 de 54) para os discos sequestrados, nos quais o material herniado perdeu totalmente a conexão com o disco de onde saiu;

– 70% (108 de 154) para os discos extrusos, nos quais o material herniado está prestes a sair do disco, mas ainda está conectado a ele;

– 41% (38 de 93) para os discos protusos, nos quais a hérnia saiu menos do que 25% para fora do disco.

– 13% (8 de 60) para os discos abaulados, que são um estágio inicial da hérnia, nos quais ainda não há destruição dos anéis fibrosos do disco intervertebral. Ou seja, não há saída de material herniado.
Em conjunto, as chances de regressão dos discos extrusos e sequestrados foram 7,8 vezes maiores do que dos abaulados ou protusos. Quando estudada a chance de resolução completa de hérnias discais lombares, encontraram 43% para discos sequestrados e apenas 15% para discos extrusos. Esses resultados demonstraram uma tendência interessante: quanto maior a gravidade da hérnia, maior a frequência de regressão espontânea (7).

Três hipóteses foram sugeridas para explicar como um disco herniado pode reduzir ou desaparecer:

  1. a herniação pode simplesmente retrair de volta ao disco de onde saiu;
  2. a regressão ocorre por um processo de desidratação. Dessa forma, a imagem da hérnia na ressonância aparece com menor tamanho;
  3. a herniação do disco para o espaço epidural causa reação inflamatória e neovascularização, resultando em sua absorção por fagocitose e degradação enzimática.

Esse terceiro mecanismo foi reproduzido em diversos estudos com animais sendo, portanto, a hipótese mais convincente até o momento. Baseando-se em tal mecanismo, justifica-se o fato de que as hérnias mais graves tem maior chance de redução, uma vez que com quanto mais tecidos a hérnia entrar em contato (ligamento longitudinal posterior, por exemplo), mais importante será a reação do organismo em busca da sua resolução.

De qualquer modo, é importante notar que a relação entre a imagem da coluna e a dor relatada pelo paciente é controversa. Nem sempre é possível correlacionar a regressão do disco no exame com a melhora clínica. Em alguns casos, a regressão foi ligada a melhores resultados clínicos, mas não foi regra geral.
Isso porque há muitos fatores (além da visualização de hérnia no exame) que podem influenciar as sensações dolorosas do paciente, como: (7)
– controle motor e estabilidade musculo-esquelética;
– inflamação dos nervos;
– fatores psicológicos – sintomas depressivos e catastrofização sobre o diagnóstico de dor lombar (com ou sem hérnia) influenciam na possibilidade da dor se tornar crônica (9). Pessoas com depressão têm capacidade limitada de lidar com a dor;  frequentemente demonstram percepções e atitudes negativas sobre a dor lombar, muitas vezes acreditando que a dor é normal (para a idade, por exemplo) e já faz parte de sua vida. Nesses casos, o trabalho psicológico é fundamental, muitas vezes sendo necessária a farmacoterapia e a psicoterapia conjuntamente. (10)
– numa visão mais abrangente – biopsicossocial – da dor lombar, outros fatores podem ser vistos como de risco e prognóstico, como idade, nível de escolaridade, satisfação com o trabalho e alto índice de massa corpórea (obesidade) (11).
A fisioterapia pode auxiliar os casos de dor lombar e hérnia através de uma série de cuidados e orientações:
– Avaliar o histórico da dor apresentada pelo paciente, identificando características de cronificação, sua localização, severidade, timing, fatores agravantes e atenuantes, irradiação, déficits motores e/ou sensoriais, surgimento de incontinências (11);
– Verificar histórico de câncer, infecção recentes, osteoporose, fraturas, desordens endócrinas, cirurgias prévias (11);
– Explicar a natureza da dor que o paciente está sentindo, inclusive orientando técnicas e formas de aliviar a dor em casa – gelo / calor, posicionamento podem auxiliar durante crises fora do ambiente hospitalar ou de consultório. A pessoa deve sentir-se empoderada para lidar com o estado doloroso (10);
– Estabelecer exercícios terapêuticos – durante a consulta o fisioterapeuta pode orientar os tipos de exercícios e atividades físicas regulares que vão auxiliar na recuperação do movimento livre de dor. Deve ser algo gradual e motivador. (10)
Por fim, é importante reforçar que o aparecimento de hérnia de disco ao exame não significa que o indivíduo está condenado a lidar com dor para sempre. Ter uma atitude positiva e confiante sobre o próprio corpo, o qual é naturalmente resistente, e sobre a saúde em geral, associada à busca por ajuda especializada é uma boa forma de se alcançar um bom resultado!

Referências
1.        Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Vol. 8, Spine. 1983.
2.        Saal J a, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 1989;14(4):431–7. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2718047
3.        Cowan NC, Bush K, Katz DE, Gishen P. The natural history of sciatica: A prospective radiological study. Clin Radiol. 1992;46(1):7–12.
4.        Jensen TS, Albert HB, Soerensen JS, Manniche C, Leboeuf-Yde C. Natural course of disc morphology in patients with sciatica: an MRI study using a standardized qualitative classification system. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(14):1605–12; discussion 1613.
5.        Guinto FC, Hashim H, Stumer M. CT demonstration of disk regression after conservative therapy. Am J Neuroradiol. 1984;5(5):632–3.
6.        Teplick JG, Haskin ME. Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus. Am J Roentgenol. 1985;145(2):371–5.
7.        Chiu C-C, Chuang T-Y, Chang K-H, Wu C-H, Lin P-W, Hsu W-Y. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184–95.
8.        Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: Version 2.0 Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J [Internet]. Elsevier Inc; 2014;14(11):2525–45. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2014.04.022
9.        Braz J, Phys T, Pilz B, Vasconcelos RA, Marcondes FB, Lodovichi SS, et al. The Brazilian version of STarT Back Screening Tool – translation, cross-cultural adaptation and reliability* Versão brasileira do STarT Back Screening Tool – tradução, adaptação transcultural e confiabilidade. Recuperado de: http://dx.doi.org/
10.      Cheatle MD. Biopsychosocial Approach to Assessing and Managing Patients with Chronic Pain. Med Clin North Am [Internet]. Elsevier Inc; 2016;100(1):43–53. Recuperado de: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025712515001455
11.      Patrick N, Emanski E, Knaub MA. Acute and chronic low back pain. Med Clin North Am [Internet]. Elsevier Inc; 2014;98(4):777–89. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2015.08.015

 

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2 opiniões sobre “Hérnia de disco e os casos de regressão espontânea

  • 31 de maio de 2017 em 03:36
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    Texto claro e objetivo, com uma mensagem bastante positiva, muito necessária para quem está diante das situações nele relatadas.

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    • 31 de maio de 2017 em 22:18
      Permalink

      Olá Matheus, fico feliz com seu retorno. Que bom que gostou! Se você tiver algum assunto para sugerir que eu escreva a respeito, sou todo “ouvidos”! Um abraço!

      Resposta

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