Fibromialgia e a microbiota intestinal

Quantas pessoas do nosso convívio nunca se queixaram de alguma dor? Dor nas costas, no pescoço, na lombar, debaixo dos pés, “dor cansada”, “dor fina”… Tem gente que sente dores em tantas partes do corpo que já imaginam “acho que tenho fibromialgia”. Será?

A fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica de origem ainda desconhecida. Sabe-se que afeta as mulheres, predominantemente, e os critérios pré-estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia são os utilizados para o diagnóstico (1,2):

  • sensibilidade dolorosa em ao menos 11 dos 18 tender points (figura 1) por ao menos 3 meses. Os tender points são locais no corpo onde a sensibilidade dolorosa é aumentada;
  • normalmente estão presentes distúrbios do sono, fadiga, dor de cabeça, rigidez matinal nas articulações, alterações do humor e síndrome do intestino irritável.

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Figura 1 – Tender points.(6)

De fato, as pessoas com fibromialgia apresentam uma maior sensibilidade à dor de uma forma geral. Diversas substâncias têm sido relacionadas a essa hipersensibilidade, como o aumento da substância P (uma substância que indica estado inflamatório no corpo) no fluido cérebro-espinhal (Líquido cefalorraquidiano – LCR) e das citocinas proinflamatórias na circulação sanguínea. Elas estão presentes em casos de dor musculoesquelética crônica, principalmente quando há os famosos pontos-gatilho (trigger points, que não são exclusivos da fibromialgia, mas normalmente estão presentes). Estas substâncias ativam os receptores de dor (nociceptores) musculares, levando à hipersensibilidade, alodinia (sensação de dor a partir de estímulos que não deveriam doer) e dor referida (dor que aparece numa região do corpo distante do ponto doloroso) (3).

Há evidências científicas de que atividade física aeróbica regular supervisionada apresenta bons resultados para pessoas com essa enfermidade (4). Melhora o bem-estar geral, a capacidade física, e a dor. Hidroterapia pode ser benéfico também em alguns casos (5).

Microbiota intestinal, inflamação sistêmica e fibromialgia
Mas em alguns casos a dor se torna crônica, atrapalhando muito a qualidade de vida das pessoas. Pensando naquelas substâncias inflamatórias já citadas, alguns grupos de pesquisadores têm investigado uma possível relação entre integridade intestinal, produção de citocinas proinflamatórias e dor crônica musculoesquelética.
Na realidade, a importância do trato gastrointestinal na manutenção da saúde e da imunidade têm sido muito discutidas atualmente. Evidências sugerem que possíveis desequilíbrios na composição da flora microbiana podem estar associados a outras doenças, como dermatites, inflamação intestinal, alergias alimentares, dentre outras (7).

A microbiota intestinal é um complexo equilíbrio entre microorganismos que residem no trato gastrointestinal, cujo papel é extremamente importante na nutrição, fisiologia e regulação do sistema imune. O desequilíbrio dessa flora, ou seja, quando um conjunto desses microorganismos se multiplica descontroladamente, pode favorecer a produção de toxinas e metabólitos, os quais poderão ser absorvidos e atingir a circulação sistêmica, resultando em distúrbios inflamatórios (7):

  • destruição de nutrientes;
  • inativação de enzimas digestivas;
  • comprometimento da digestão;
  • destruição da mucosa intestinal, a qual fica mais permeável a substâncias inflamatórias (8).

E esse desequilíbrio da microbiota intestinal é muito mais frequente do que imaginamos. Muitos pacientes em tratamento por conta de dor musculoesquelética a apresentam, devido a uma série de fatores, resumidos na figura 2:

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Referência: 7

Desses, esclareço dois:

  • tipo de parto – no parto cesáreo o bebê deixa de entrar em contato com bactérias da mãe por não passar pelo canal vaginal, diminuindo a funcionalidade do sistema imunológico desde o nascimento (figura 3);
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Figura 3 – aquisição da microbiota intestinal pelo bebê até os 4 anos de idade.(9)

  • uso de antibióticos e outros fármacos – normalmente as pessoas que vêm sofrendo com dores crônicas tomam analgésicos e anti-inflamatórios que interferem na flora intestinal. É importante ressaltar também o histórico de uso de antibióticos, os quais podem “matar” algumas cepas de bactérias, permitindo que outras (com as quais competiam) proliferem desordenadamente.

Outros fatores relacionados são: dietas pró-inflamatórias, desequilíbrios hormonais, intolerâncias e alergias alimentares, os quais podem levar ao aumento de um processo inflamatório pré-existente ou o desenvolvimento de um novo processo, provocando artrites, inflamações nos vasos sanguíneos e dores musculoesqueléticas (8). Alguns autores já afirmaram que simplesmente evitar o consumo desses alimentos pode resultar na melhora da síndrome dolorosa (8,10).

Sinais de disfunções gastrintestinais

 

E que sinais pode-se observar de uma disfunção intestinal? A Rome Foundation, organização não-governamental que pesquisa disfunções gastrintestinais, definiu critérios diagnósticos para duas disfunções relacionadas a alterações da microbiota intestinal. Por exemplo, sensação de plenitude (empachamento) ou distensão abdominal visível por, no mínimo, 3 vezes ao mês, durante os últimos 3 meses já é possível suspeitar de uma dilatação funcional. E existem aquelas pessoas que chegam a ter uma síndrome de ruminação, na qual parte do alimento recém-ingerido retorna à boca, podendo ser remastigado e engolido, ou cuspido (11).

Especificamente para o fisioterapeuta, o atendimento nos casos de fibromialgia envolve:

  • avaliação da severidade da doença;
  • uso de técnicas, como liberação miofascial, mobilização neural, avaliação da flexibilidade e do controle motor, com utilização de exercícios específicos;
  • orientação do paciente e da família;
  • exercícios respiratórios  – artigos publicados em jornais internacionais de gastroenterologia e hepatologia têm demonstrado a importância de exercícios respiratórios para casos de síndrome do cólon irritável, como adjuvantes às modificações alimentares já citadas e ao tratamento farmacológico (nos casos mais raros). A respiração auxilia na recuperação da função natural do sistema digestório e do controle motor do abdome – o qual é “perdido” nesses casos de irritação gastrointestinal, o que pode favorecer dores musculoesqueléticas, dentre elas dor lombar (12,13).

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Figura 4 – representação esquemática da distensão abdominal – A) protusão abdominal anterior; B) contração e descida do diafragma; C) contração dos intercostais com expansão do gradil costal – avaliação eletroneuromiográfica. (10)

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Figura 5 – tratamento com biofeedback da atividade postural abidominotorácica. Notar a diminuição da atividade 7/dos músculos intercostais e da parede muscular anterior do abdome.(9)

  • E lembrar que alguns estudos têm demonstrado que exercícios aeróbicos supervisionados de moderada intensidade são eficazes em melhorar a capacidade física e diminuir os sintomas de pessoas com diagnostico de fibromialgia, bem como a hidroterapia (5);
  • há também dados de que treinamento de força pode auxiliar na diminuição da dor, os tender points e a depressão (4);

Como visto, as disfunções gastrintestinais podem ter um efeito importante sobre a inflamação sistêmica e a dor crônica, o que é muito importante em casos de fibromialgia. O controle da disbiose e o reparo da mucosa intestinal ocorrem por meio da remoção de patógenos e alérgenos alimentares, bem como reinoculação de enzimas digestivas e de pré e probióticos., além da prescrição alimentar com nutrientes essenciais. Dessa forma, o trabalho do fisioterapeuta está muito ligado ao do nutricionista, sendo que esse último pode ajudar com a regulação do equilíbrio intestinal, minimizando os fatores pró-inflamatórios advindos do descontrole desse sistema.


Referências

1.        Gerwin RD. A review of myofascial pain and fibromyalgia – factors that promote their persistence. Acupunct Med. 2005;23(3):121–34.
2.        Smith HS, Harris R, Clauw D. Fibromyalgia: an afferent processing disorder leading to a complex pain generalized syndrome. Pain Physician. 2011;14(2):E217–45.
3.        Dommerholt J, Bron C, Franssen J. Myofascial Trigger Points: An Evidence-Informed Review. J Man Manip Ther. 2006;14(4):203–21.
4.        Busch AJ, Barber KAR, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007.
5.        Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, Schachter CL, Danyliw A, Overend TJ, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2014;10(10):CD011336. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25350761\nhttps://www.dropbox.com/home/Art%C3%ADculos Cient%C3%ADficos/Fibromialgia y Actividad f%C3%ADsica?preview=Bidonde_2014_Aquatic+exercise+training+for+fibromyalgia.pdf
6.        Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos – fundamentos e técnicas. 5. ed. São Paulo: Manole; 2009.
7.        Brandt K, Sampaio M, Miuki C. Importância da microflora intestinal. Pediatria (Santiago) [Internet]. 2006;28(2):117–27. Recuperado de: http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/1167.pdf
8.        Felix E, Brioschi C, Brioschi ML, Yeng LT, Teixeira MJ. Nutrição funcional no paciente com dor crônica * Functional nutrition in chronic pain patient. 2009;(41):276–85.
9.        Chan YK, Estaki M, Gibson DL. Clinical consequences of diet-induced dysbiosis. Ann Nutr Metab. 2013;63(SUPPL.2):28–40.
10.      Hawrelak JA, Myers SP. The causes of intestinal dysbiosis: A review. Altern Med Rev. 2004;9(2):180–97.
11.      Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III criteria Rome III: New Standard for Functional Gastrointestinal Disorders. J Gastrointestin Liver Dis. 2006;15(3):237–41.
12.      Barba E, Burri E, Accarino A, Malagelada C, Rodriguez-Urrutia A, Soldevilla A, et al. Biofeedback-guided control of abdominothoracic muscular activity reduces regurgitation episodes in patients with rumination. Clin Gastroenterol Hepatol [Internet]. Elsevier, Inc; 2015;13(1):100–6. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2014.04.018
13.      Barba E, Burri E, Accarino A, Cisternas D, Quiroga S, Monclus E, et al. CLINICAL—ALIMENTARY TRACT Abdominothoracic Mechanisms of Functional Abdominal Distension and Correction by Biofeedback. Gastroenterology. 2015;148:732–9.

 

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