Dor cervical e a coordenação cervico-ocular

Dor no pescoço (ou cervicalgia) é um problema comum, encontrado em 71% da população em geral ao redor do mundo(1). Normalmente busca-se encontrar debilidade nas funções musculares, neurológicas ou de algum tecido conectivo (tendão, ligamento etc.), quando não há histórico de lesões traumáticas.

Nesse último caso, o trauma (a exemplo da lesão em chicote, ou whiplash), provoca uma debilidade na coordenação entre os movimentos do pescoço e da cabeça, resultando no aparecimento de sintomas como tontura, cefaleia, distúrbios visuais e a própria cervicalgia(2). Tais sintomas já foram encontrados por pesquisadores em alguns pacientes que, durante um experimento, estavam andando e realizaram movimentos rápidos da cabeça na tentativa de observar coisas em movimento. E nos casos em que a dor no pescoço era crônica, o desequilíbrio e a vertigem foram ainda mais frequentes(3).
Essa movimentação coordenada entre olhos e pescoço é utilizada corriqueiramente ao longo do dia, sempre que o indivíduo precisa perseguir algo com o olhar. Dirigir é um bom exemplo disso. Outro exemplo é a leitura: quando o indivíduo pula palavras ou mesmo linhas é sinal de que aquela descoordenação entre os movimentos está presente(4). Diante disso, fica fácil perceber a seguinte relação causa-efeito:

 

esquema de lesão cervical, descoordenação e dorSMLXL
Figura 1 – Lesão cervical como causa de dor e descoordenação cervico-ocular

Porém, o que poucas pessoas sabem é que o caminho inverso pode acontecer: a dor no pescoço pode ser a causa, e não a consequência da falta de coordenação dos movimentos cervicais e do olhar, o que pode resultar nos mesmos sintomas já citados anteriormente: tontura, cefaleia e distúrbios visuais. Pesquisadores acreditam que esses sintomas podem surgir nas pessoas com dor cervical por conta de uma dificuldade do sistema nervoso central de coordenar as informações imprecisas dos receptores musculares do pescoço dolorido com as informações dos sistemas posturais vestibular  e  visual(5–7).

esquema fluxograma controle posturalSMLXL

Figura 2 – O controle da postura do corpo e a coordenação entre os movimentos da cabeça e dos olhos estão diretamente relacionados. Nossos sensores corporais enviam informações dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivos, as quais convergem no sistema nervoso central(8).

Os sensores musculares

A musculatura da coluna cervical contém muitos mecanorreceptores (são “sensores” de movimento e tensão muscular), os quais se interligam aos sistemas citados acima. De fato, a região suboccipital (figura 3) contém cerca de 200 fusos musculares por grama de músculo! Esse número impressiona quando comparamos com um músculo da mão, que contém 16 fusos musculares por grama(9).

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Figura 3 – representação de alguns músculos suboccipitais. Controlam o movimento da cabeça e do pescoço, sendo ricos em receptores mecanorreceptores.

 Existem alguns reflexos que funcionam em conjunto com os sistemas vestibular e visual, coordenando a estabilidade da cabeça, dos olhos e da postura:
  • cervico-colico – ativa os músculos do pescoço em resposta a estiramentos, ajudando na manutenção da posição da cabeça(9);
  • cervico-ocular – age sobre os músculos externos do globo ocular, mantendo clara a visão durante o movimento(10);
  • tônico-cervical – trabalha com o sistema vestibular para manter a estabilidade postural(11);
Quando há um quadro doloroso na coluna cervical, esses sensores deixam de funcionar adequadamente, prejudicando as respostas desses reflexos, o que leva a movimentos descoordenados, os quais podem tensionar esses músculos, levando a cefaleias do tipo tensional.
Tontura, desequilíbrio e quedas
Sintomas de tontura e/ou desequilíbrio também podem ocorrer em pacientes com dor cervical crônica, resultando muitas vezes em quedas(12). É muito importante, quando houver esses sinais de vertigem de origem cervical, realizar um diagnóstico diferencial para:
  • danos na artéria vertebral;
  • receptores do sistema vestibular ou do sistema nervoso central;
  • ansiedade elevada;
  • ou ingestão de medicamentos que interferem nesses sistemas(13).
É possível que tanto um aumento exagerado como uma diminuição da atividade dos sensores musculares cervicais possam resultar em distúrbios do equilíbrio. Isso pode ocorrer por diversos mecanismos:
  • esses receptores podem ser “lesionados” por trauma direto(14);
  • aumento da fadiga desses músculos(15);
  • mudanças degenerativas (inflamatórias) nos músculos, tais como infiltração gordurosa ou atrofia(16);
  • a dor, mesmo quando não há trauma, pode modificar a sensibilidade dos fusos musculares, alterar sua representação no cérebro e modular as aferências cervicais(17);
  • estresse psicossocial também pode alterar a ativação de fusos musculares através da estimulação do sistema nervoso simpático(18).
Avaliação de distúrbios do controle sensoriomotor nos casos de dor cervical
É necessário avaliar:
  • sintomas visuais – visão borrada, pular linhas durante a leitura;
  • sintomas vestibulares – perda de equilíbrio, quedas, dificuldade de andar no escuro, dificuldades com escadas.
  • Avaliação oculomotora – inclui os testes:
  • Estabilidade do olhar – habilidade de manter o olhar enquanto move a cabeça;
  • Rastreio pendular (smooth pursuit) – seguir um alvo com os olhos enquanto mantém a cabeça parada;
  • Movimento sacádico (saccadic eye movement) – movimentos rápidos dos olhos ao mudar de um ponto fixo para outro, como durante a leitura;
  • Coordenação olhos/cabeça – manter o olhar enquanto ambos cabeça e olhos se movimentam.
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Figuras 4 e 5 – exemplos dos testes de estabilidade do olhar e rastreio pendular, respectivamente.

Tratamento

 

Para que o resultado da terapia seja duradouro, deve-se sempre tratar a origem dos problemas. Nos casos de alteração do controle motor cervico-ocular consequente à dor no pescoço, deve-se tratar esse quadro doloroso primeiramente. Algumas modalidades específicas utilizadas na prática clínica já foram aplicadas em pesquisas cientificas, resultando em diminuição da descoordenação cervical, vertigem e/ou equilíbrio em pé:

  • terapia manual – mobilização das articulações cervicais;
  • exercícios ativos para recuperação da mobilidade e da força normal da coluna cervical;
  • orientações para o paciente – exercícios para o lar, a serem realizados no intervalo entre consultas;
  • se houver dor irradiada para os braços, exercícios neurodinâmicos podem ser utilizados;
  • abordagens como o dry needling (agulhamento seco) ou acupuntura podem ajudar em alguns casos(19).

Um outro caminho é avaliar e tratar com exercícios específicos para a estabilidade do olhar, ou seja, melhora do posicionamento cervical e coordenação entre os movimentos dos olhos e da cabeça. Essa abordagem tem bons resultados descritos na literatura cientifica, tais como melhora da dor no pescoço, com menor necessidade de uso de medicamentos analgésicos, e melhor sensação do posicionamento das articulações cervicais(12,20).

Diante de tudo isso, as seguintes abordagens são sugeridas: tratamento direto na coluna cervical para diminuir a dor; exercícios para melhorar a coordenação oculomotora e exercícios de estabilidade postural. O fisioterapeuta pode orientar para a realização de alguns deles em casa, avaliando a progressão ao longo dos dias. É fundamental que o paciente dê um retorno para o fisioterapeuta sobre frequência, aparecimento de sintomas e outras dificuldades durante essas atividades. Por fim, melhorar o controle neuromuscular, diminuindo a dor e a inflamação, são os objetivos do tratamento.

Referências
1.        Haldeman S, Carroll LJ, Cassidy JD, Disorders B and JD 2000-2010 TF on NP and IA, Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders, Schubert J, et al. The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: executive summary. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 2008;33(4 Suppl):S5–7. Recuperado de: file://localhost/Users/bodhiharaldsson/Documents/Papers/2008/Haldeman/Spine/The Bone and Joint Decade,Haldeman,Spine.pdf\nhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=18204394\nfile://localhost/Users/bod
2.        Treleaven J, Jull G, Grip H. Head eye co-ordination and gaze stability in subjects with persistent whiplash associated disorders. Man Ther. 2011;16(3):252–7.
3.        Yahia A, Ghroubi S, Jribi S, M??lla J, Baklouti S, Ghorbel A, et al. Chronic neck pain and vertigo: Is a true balance disorder present? Ann Phys Rehabil Med. 2009;52(7-8):556–67.
4.        Gimse R, Tjell C, Bjørgen I a, Saunte C. Disturbed eye movements after whiplash due to injuries to the posture control system. J Clin Exp Neuropsychol. 1996;18(2):178–86.
5.        Lennerstrand G, Han Y, Velay JL. Properties of eye movements induced by activation of neck muscle proprioceptors. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996;234(11):703–9.
6.        Courtine GG, Papaxanthis C, Laroche D, Pozzo T. Gait-dependent integration of neck muscle afferent input. Neuroreport [Internet]. 2003;14(18):2365–8. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14663192
7.        Vuillerme N, Pinsault N, Vaillant J. Postural control during quiet standing following cervical muscular fatigue: Effects of changes in sensory inputs. Neurosci Lett. 2005;378(3):135–9.
8.        Treleaven J. Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head and eye movement control. Man Ther [Internet]. 2008;13(1):2–11. Recuperado de: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1356689X07001191
9.        Liu J-X, Thornell L-E, Pedrosa-Domellöf F. Muscle spindles in the deep muscles of the human neck: a morphological and immunocytochemical study. J Histochem Cytochem. 2003;51(2):175–86.
10.      Peterson BW. Current approaches and future directions to understanding control of head movement. Prog Brain Res. 2004;143:369–81.
11.      Mergner T, Schweigart G, Botti F, Lehmann A. Eye movements evoked by proprioceptive stimulation along the body axis in humans. Exp Brain Res. 1998;120(4):450–60.
12.      Yamagata Y, Yates BJ, Wilson VJ. Participation of Ia reciprocal inhibitory neurons in the spinal circuitry of the tonic neck reflex. Exp brain Res [Internet]. 1991;84(2):461–4. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2065754
13.      Jull G, Falla D, Treleaven J, Hodges P, Vicenzino B. Retraining cervical joint position sense: The effect of two exercise regimes. J Orthop Res. 2007;25(3):404–12.
14.      Ernst A, Basta D, Seidl RO, Todt I, Scherer H, Clarke A. Management of posttraumatic vertigo. Otolaryngol – Head Neck Surg. 2005;132(4):554–8.
15.      Chen C, Lu Y, Kallakuri S, Patwardhan A, Cavanaugh JM. Distribution of A-delta and C-fiber receptors in the cervical facet joint capsule and their response to stretch. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 2006;88(8):1807–16. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16882906
16.      Falla D. Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain. Vol. 9, Manual Therapy. 2004. p. 125–33.
17.      Elliott J, Jull G, Noteboom JT, Darnell R, Galloway G, Gibbon WW. Fatty infiltration in the cervical extensor muscles in persistent whiplash-associated disorders: a magnetic resonance imaging analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(22):E847–55.
18.      Flor H. Cortical reorganisation and chronic pain: Implications for rehabilitation. J Rehabil Med. 2003;35(SUPPL. 41):66–72.
19.      Passatore M, Roatta S. Influence of sympathetic nervous system on sensorimotor function: Whiplash associated disorders (WAD) as a model. Vol. 98, European Journal of Applied Physiology. 2006. p. 423–49.
20.      Childs JD. Neck Pain. J Orthop Sports Phys Ther [Internet]. 2008;38(9):A1–34. Recuperado de: http://www.jospt.org/issues/id.1454/article_detail.asp
21.      Humphreys BK, Irgens PM. The Effect of a Rehabilitation Exercise Program on Head Repositioning Accuracy and Reported Levels of Pain in Chronic Neck Pain Subjects. J Whiplash Relat Disord [Internet]. 2002;1(1):99–112. Recuperado de: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/J180v01n01_09
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