Dor crônica parte 2: você tem medo do movimento?

Faz tempo que você está sentindo alguma dor no corpo? A dor crônica é definida por uma duração maior de 3 meses, e conhecida por interferir nas atividades de vida diária, sejam elas laborais ou domésticas. Sabe-se que é um problema global; que afeta todas as idades (sendo mais prevalente em idosos), e que reduz a qualidade de vida por limitar a participação social.

Mesmo quando a lesão que inicialmente gerou a dor já não atua mais (não há mais sinais de inflamação), o cérebro das pessoas que sentem dor crônica já adquiriu uma memória de dor, normalmente relacionada ao movimento. É como o aluno de um de nossos cursos definiu: uma “tatuagem mental”, que reativa a dor toda vez que o indivíduo realiza (ou mesmo planeja realizar!) um determinado movimento. Essas pessoas necessitam de uma terapia baseada em exercícios, mas ela normalmente é muito dificultada pela dor.

 

Mas um Fisioterapeuta especializado pode alterar essas memórias de dor musculoesquelética através da integração da neurociência da dor nas suas intervenções de movimento. Isso ocorre através de ferramentas como a educação do paciente a respeito da neurofisiologia da dor crônica e a exposição gradual do indivíduo à Cinesioterapia (terapia através do movimento) com o mínimo de dor, ou mesmo indolor.

 

Como a dor se torna crônica?

 

Nos pacientes com dor musculoesquelética crônica, raramente o motivo pelo qual a dor iniciou está presente: a lesão e/ou a inflamação já passaram, mas a dor persiste.

 

Nesses casos, é necessário pensar e tratar além dos músculos e das articulações. As mais recentes pesquisas de neurociências recomendam estratégias com o objetivo de diminuir a sensibilidade do sistema nervoso central. Essa Sensibilização Central significa que as partes do cérebro relacionadas à dor estão em um estado de superexcitação (Figura 1).

Figura 1 – adaptação da Neuromatriz da dor. Em azul, os aspectos envolvidos com a superexcitação do caminho de dor crônica no sistema nervoso central. Em laranja, os resultados desse estado alterado.

 

Sendo ainda mais específico, pesquisas recentes vêm demonstrando anatomicamente a amígdala cerebral (Figura 2) como estrutura responsável pelo desenvolvimento da dor crônica. Ela é uma das principais responsáveis pelo armazenamento da memória da dor, mais precisamente dos registros relacionados a movimentos que causam dor, mesmo quando a doença ou lesão tenha sido resolvida. Isso normalmente resulta em comportamentos de proteção, como posturas e padrões de movimentação inconscientemente alterados para se evitar a dor, e que frequentemente são causadores de novas lesões. Além disso, sabe-se que a amígdala apresenta menor atividade no exame de ressonância magnética funcional quando o paciente tem boas expectativas (menos medo) com relação ao tratamento.

Figura 2 – Amígdala cerebral. Uma das principais estruturas do Sistema Nervoso Central responsáveis pela memória da dor crônica relacionada a movimentos.

 

Esse “medo do movimento” recebeu o nome científico de Cinesiofobia. É frequente em alguns movimentos específicos, como flexionar o tronco para frente, nos casos de dor lombar, ou nos movimentos do pescoço (Figura 3).

 

Figura 3 – flexão lombar e movimentos do pescoço, respectivamente. Movimentos que frequentemente incomodam, cuja dor pode tornar-se crônica.

 

Todavia, hoje já é comprovado que os movimentos que um dia provocaram dor, na fase aguda ou subaguda da lesão ou doença, na fase crônica são completamente seguros. O problema é que o cérebro já adquiriu uma memória de dor de longo prazo (a “tatuagem mental”!), associando tais movimentos com perigo ou ameaça. Basta preparar-se para realizar esses movimentos que o encéfalo ativa seu centro de memória de dor, produzindo dor sem causa aparente, levando a pessoa a utilizar uma estratégia de movimento (protetora) alterada. A Cinesioterapia pode resolver isso através do princípio da “exposição sem risco”, que será detalhada abaixo.

 

Logo, fica claro aqui que, ao contrário do que se poderia pensar, a dor não é simplesmente “coisa da sua cabeça”.

 

Algumas condições que frequentemente resultam em cronificação da dor são a osteoartrite, a artrite reumatoide, a lesão de chicote cervical, fibromialgia, dor cervical ou lombar, dor pélvica e a epicondilite lateral, essa última muito conhecida pelos tenistas.

 

E quais são as etapas de tratamento de uma dor crônica?

 

  • Antes de iniciar a terapia com os exercícios, é necessária uma fase explanatória sobre o básico de neurociência da dor;
  • Os objetivos do tratamento devem ser traçados junto com o paciente;
  • Em seguida, a cinesioterapia deve ser aplicada com base no princípio da “exposição sem risco” ou “exposição gradual”. O terapeuta deve buscar diminuir o sensação de antecipação do perigo que o paciente apresenta diante do movimento a ser realizado, demonstrando a segurança dos exercícios e aumentando a confiança a cada série completada com sucesso;
  • A quantidade de repetições ou a duração do exercício não pode ser limitada pela dor. Na realidade, o ideal é que não haja dor, ou que seja mínima;
  • após as primeiras séries de exercício, o terapeuta deve discutir com seu paciente a respeito, observando que a dor vai diminuindo à medida que as atividades são realizadas com sucesso, ou seja, sem dor, ou com o mínimo de dor. Dessa maneira, aquele movimento que era tão doloroso deixa de ser ameaçador, e a dor crônica vai diminuindo gradualmente;
  • A partir daí deve-se progredir para etapas de exercícios e atividades cada mais complexas, sempre com a orientação adequada e respeitando os aspectos supracitados.

 

De maneira bem simples, a exposição gradual a atividades livres de risco permite mostrar ao cérebro que há um erro entre a sua expectativa de dor relacionada a um determinado movimento. Logo, o programa de exercícios deve ser especialmente direcionado aos movimentos e às atividades que causam receio no paciente.

 

A progressão final deve incluir exercícios e atividades mais exigentes para o corpo e estressantes para a mente. Como assim? Ao invés de realizar exercícios de rotação do pescoço sentado confortavelmente numa cadeira, pode-se associar a rotação do tronco em pé. Ou ainda realizar exercícios para os membros superiores enquanto caminha, limpa a casa, etc. A adrenalina e o cortisol (hormônio relacionado ao estresse) estimulam o cérebro a desenvolver novas conexões, minimizando a dor. Todavia, deve-se exercitar de forma equilibrada, pois o estresse deve ser suficiente para auxiliar a consolidação de uma memória de movimento sem dor, sem chegar ao ponto de aumentar a sensibilização central.

 

E uma dica fundamental: é importante que o paciente saia da consulta com a orientação de um conjunto de exercícios domiciliares!

 

OBS.: existem outros fatores relacionados à dor crônica que não foram citados nesse trabalho, como os psicológicos e os sociais. Se vocês se interessarem, podem ser assuntos para as próximas postagens!

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Referências:

 

Carol A. Courtney, César Fernández-de-las-Peñas & Samantha Bond (2017): Mechanisms of chronic pain – key considerations for appropriate physical therapy management, Journal of Manual & Manipulative Therapy, DOI: 10.1080/10669817.2017.1300397

 

Nijs, J., Lluch Girb??s, E., Lundberg, M., Malfliet, A., & Sterling, M. (2015). Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Manual Therapy, 20(1), 216–220. https://doi.org/10.1016/j.math.2014.07.004

 

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